〒158-0097
東京都世田谷区用賀2-32-18
グレース用賀301
〒158-0097
東京都世田谷区用賀2-32-18
グレース用賀301
2024/11/05/火
医療・ヘルスケア事業の現場から
【執筆】コンサルタント 西川／【監修】取締役 小松大介
目次
全国の障がい者の総数は1160.2万人で、身体障害者（児）は436.0万人、知的障害者（児）は109.4万人、精神障害者は614.8万人となっており、人口の約9.2％と増加傾向になっています。1)近年は障害者の方々の生活の場を地域生活へ移すことを進めていることから、障がい者の多くが在宅や通所施設を利用して過ごしています。
表1 障害の種類と人数
| 身体障害者（児） | 知的障害者（児） | 精神障害者（児） | |
|---|---|---|---|
| 人数1) | 436.0 万 【在宅】428.7万人（98.3％） 【施設】7.3万人（1.7％） | 109.4 万人 【在宅】96.2万人（87.9％） 【施設】13.2万人（12.1％） | 614.8万人 【在宅】586.1万人（95.3％） 【施設】28.8万人（4.7％） |
| 手帳・等級2) | 身体障害者手帳 1級〜7級 （数が少ないほど重度） | 療育手帳 A〜C、1〜4 （各自治体による） | 精神障害者保健福祉手帳 1〜3級 数が少ないほど重度 |
| 障害分類2) | 視覚障害 聴覚・平衡機能障害 音声・言語。咀嚼障害 肢体不自由 心臓機能障害 腎臓機能障害 呼吸器機能障害 膀胱・直腸機能障害 小腸機能障害 HIV免疫機能障害 肝臓機能障害 | 知的障害 （先天性や出産時または出産後早期の障害によるもの） | 統合失調症 気分（感情）障害 非定型精神病 てんかん 中毒精神病 器質性精神障害（高次脳機能障害を含む） 発達障害 その他の精神疾患 |
1) 厚生労働省 社会・援護局 自立支援室 障害福祉行政の最近の動向（令和6年度診療報酬改定を中心に（令和5年9月8日）
2) 厚生労働省ホームーページ
障害のある人々は障害者総合支援法に基づき、「自立支援給付」と「地域生活支援事業」の2つの障害福祉サービスを受けることができます。「地域生活支援事業」は自治体が行う障害福祉サービスで、地域特性、障害者数、障害の程度などに応じて必要な支援を提供しているのに対して、「自立支援給付」は利用者個別に支給される給付になります。
自立支援給付には介護の支援を受けられる「介護給付」、訓練等の支援を受けられる「訓練等給付」の2種類がありますが、介護給付による支援を受けるには障害支援区分の認定を受ける必要があります。
障害支援区分とは障害をもつ人がどの程度支援を必要としているかを示したもので、「区分1」〜「区分6」の6段階で区分しており、区分6が最も支援が必要な状態となっています。
訓練給付は障害支援区分の認定は原則として必要ありませんが、共同生活援助（グループホーム）を利用する方が介護給付を利用する必要がある場合には、障害支援区分の認定が必要になります。
表2 障害福祉サービスに係る自立支援給付等の体系
軽度の障がい者の多くは「居宅介護」、「同行援護」、「行動援護」など自宅にいながら利用できる支援を利用していますが、自宅や通所での日常生活を過ごすことが困難な方は障害者支援施設で、日中活動支援は日中活動支援の「生活介護」、それ以外（夜間等）の支援全般を「施設入所支援」として提供を受けています。
障害者支援施設は障がい者の方々に居住や食事の提供と日常生活上の世話および介護を提供する施設として全国に2,575施設（令和4年10月現在）ありますが、原則入居利用者は障害支援区分4以上の重度とされる障害者となっています。
施設入所支援の利用者数の推移（図1）をみると、平成25年（2013年）を起点とした場合、障害支援区分1〜4は大幅に減少しているものの、区分5はほぼ変化はなし、区分6のみが38.0％増加しています。これらの推移をみても入所支援施設では重度障がい者や手厚い支援が必要な方が入所していることがわかります。
障害者支援施設の入居者は特別支援学校＊を卒業してから入所している方も多く、入居期間が数十年以上の方もおり、生活の住居場となっている方も多いのが現状です。
＊旧養護学校。2007年法改正により特別支援学校に呼び名が統一
図1 施設入所支援の利用者数の推移
出所：厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課 社会保障審議会障害者部会資料2（R3.11.5）
障害者支援施設は、施設全体を管理する施設長、サービス管理責任者、生活支援員、看護師、栄養士、理学・作業療法士など様々な職種の方々が働いています。中でも「サービス管理責任者」や「生活支援員」は障害福祉サービス上での重要な役割を担っています。
サービス管理責任者（通称「サビ管」）は障害福祉サービスを提供する事業所に配置が義務付けられている職種で、利用者の個別支援計画の作成や、定期的なアセスメントなど、障害福祉サービス全体の責任を負うだけでなく、生活支援員の指導的役割も担っています。また、施設入所を希望する利用者が施設内でうまく適応できるよう、利用者家族や他の福祉サービス利用事業との調整など、施設内では管理職的な立場になります。
生活支援員は、利用者の食事や入浴、着脱衣の支援、トイレ移乗のサポート、おむつ交換など介護系サービスの提供や、日中に行っている創作活動やレクリエーションの企画など通じて生活能力の向上のための適切な支援を行なっています。
看護師は健康管理業務として、日常生活に必要なバイタルチェックや投薬などの管理、記録を行っており、協力医療機関などと連携して、健康保持のための適切な支援を行なっています。
障害者支援施設は入居者が重度な知的障害であることに加えて、入居者の中には自閉症や強度行動障害などを有する方もいることから、支援にあたっては入居者一人一人に特別な配慮が求められます。
入居者は1日の行動に”こだわり”を持っている場合が多くみられます。朝の起床時間から始まり、食事時間やメニュー、就寝時間や娯楽時間の過ごし方などはご自身の中で決めています。日常生活のペースが乱れることで不穏になるケースがあるので、ペースを乱さないような配慮が求められます。
知的障害のある方は、知的レベルによって理解度が異なり、言葉でのコミュニケーションが難しい方、文字が理解できない方などもいます。例えば、文字が理解できない方に時間を伝えるには、時計の絵を使ってイベントの時間を伝えたりして、わかりやすい表現や話し方で説明することが求められます。また、伝わったかを確認するために、振り返りの時間を設けたり、質問をしてその返答内容から理解度を確認したりします。
入居者の中には、知的障害に加えて、強度行動障害などを持っている方もいます。強度行動障害の方は、自分を傷つける「自傷」や、他人を傷つける「他傷」のほか、睡眠の乱れや激しいこだわり、破壊行動などを起こすので集団生活するにあたっては特別な配慮を必要とします。これらの症状が起きる予兆などを把握し、落ち着かせるアクションを把握しておく必要があります。
表3 強度行動障害（児）者の医療判定基準
| 行動障害の内容 | 行動障害の目安 |
|---|---|
| ひどく自分の体を叩いたり傷つけたりする等の行為 | 肉が見えたり、頭部が変形に至るような叩きをしたり、つめをはぐなど。 |
| ひどく叩いたり蹴ったりする等の行為 | 噛みつき、蹴り、なぐり、髪ひき、頭突きなど、相手が怪我をしかねないような行動など。 |
| 激しいこだわり | 強く指示しても、どうしても服を脱ぐとか、どうしても外出を拒みとおす、何百メートルも離れた場所に戻り取りに行く、などの行為で止めても止めきれないもの。 |
| 激しい器物破損 | ガラス、家具、ドア、茶碗、椅子、眼鏡などをこわし、その結果危害が本人にもまわりにも大きいもの、服をなんとしてでも破ってしまうなど。 |
| 睡眠障害 | 昼夜が逆転してしまっている、ベッドについていられず人や物に危害を加えるなど。 |
| 食べられないものを口に入れたり、過食、反すう等の食事に関する行動 | テーブルごとひっくり返す、食器ごと投げるとか、椅子に座っていれず、皆と一緒に食事できない。便や釘・石などを食べ体に異常をきたした偏食など。 |
| 便を手でこねたり、便を投げたり、便を壁面になすりつける。強迫的に排尿排便行為を繰り返すなど。 | 便を手でこねたり、便を投げたり、便を壁面になすりつける。強迫的に排尿排便行為を繰り返すなど。 |
| 著しい多動 | 身体・生命の危険につながる飛び出しをする。目を離すと一時も座れず走り回る。ベランダの上など高く危険なところに上る。 |
| 通常と違う声を上げたり、大声を出す等の行動 | えられない様な大声を出す。一度泣き始めると大泣きが何時間も続く。 |
| パニックへの対応が困難 | 一度パニックが出ると、体力的にもとてもおさめられずつきあっていかれない状態を呈する。 |
| 他人に恐怖感を与える程度の粗暴な行為があり、対応が困難 | 日常生活のちょっとしたことを注意しても、爆発的な行動を呈し、かかわっている側が恐怖を感じさせられるような状況がある。 |
生活支援員もひとりの人間なので感情もあり、好き嫌いもあります。しかしながら、生活支援員という立場では、感情抜きで入居者と適切に向き合うことが求められます。定期的に自分自身の支援の傾向や価値観の偏りを知ることで、自分自身がどのような時に感情が揺れ動くのか、受け入れられるのかを客観的にみることが必要になります。利用者との距離感や現在の状況を客観的に捉えることで、特定の利用者に偏ったり、敬遠することなく適切な距離感をコントロールしながら支援することができます。
障害者支援施設は、高齢者・介護系施設とは異なり知名度や業務内容の認知が低いことに加えて、支援対象が知的障害者などの理由から、人材不足の施設が多いといえます。現場では人材不足により、職員1人あたりの業務量が増えることで離職に繋がるという負のスパイラルがみられる状態が続いています。
障害者支援施設での職員人員体制は、入居者数と障害支援区分の割合で決められていますが、人材不足の要因を見ると、日中活動支援ではなく、「夜間時間帯」と「通所利用者」で手厚い支援体制が必要であるといえます。
障害者支援施設では、入所者や利用者の平均障害支援区分や人数によって配置人数が決まっていますが、障害支援区分障害の程度（重さ）と必要とされる支援の量は必ずしも比例しません。利用者の状態（自立しているか、寝たきりか）や、高齢になってくることで業務負担が増加しています。
例えば施設入所における夜間職員配置は利用者60名に対して1名ですが、実際、夜間に不穏な状態の利用者が1名いて、大声で叫んだり、他利用者に危害を加えるような状況になると、1名体制での支援は非常に難しい状況になります。
また、週末のみに日中一時などの通所サービス利用者の中には、環境変化によって来所時から不穏状態や自傷・他傷の行動を起こしてしまうことがあり、生活支援員は不穏状態を解消することに業務が費やされ、本来生活支援員が行うべき業務ができなくなることが多々あります。また、通所利用者の不穏状態や自傷・他傷の行動により、連鎖的に他の利用者が不穏な状態になってしまい、施設全体のスケジュールが崩れることが多々ありますので、利用者の予期せぬ状態の変化に備えて、生活支援員は配置基準以上の手厚い支援体制があることが望ましいといえます。
生活支援員をはじめ障害視線施設に勤務する職員はホスピタリティ精神が高く、責任感も強く、利用者への生活支援サポートや利用者家族からの相談や対応を献身的に行っています。
表4は障害者支援施設で定期的に実施している生活支援員のアンケート回答の一部です。日々の支援で利用者が自分の期待通りの行動が見られないときへの自己嫌悪感や、利用者家族からの過度な要求等にも対応せざることとなり、体力的にも精神的にも疲弊してしまう職員も多く見られます。
施設管理者は、利用者への支援だけでなく、生活支援員の支援状況などにも目を配りながら、「職員を守る」視点を持ち、生活支援員の離職に繋がらないよう、職場環境の見直し、過度な支援サービスの要求などについては、利用者家族の協力や理解を得るよう努めることが求められます。
表4 利用者の支援で困ったことや怒りたくなったことの事例
| 支援区分 | 内容 |
|---|---|
| 日中支援 | 病院での受診時間が迫ってきている時などで、行きたくないと拒否されていると焦ることがある |
| 食事介助の際、手で振り払われ利用者の着衣が濡れた為一瞬「もう！」と思ったが、すぐに気持ちを切り替えた。私自身の介助のタイミングが悪かったのだと反省した。 | |
| 他害行為 | 髪の毛を引っ張られた時や、つねられた時、痛いので離して下さいとお願いした。 |
| 他利用者様の不穏状態の時の声でイライラされた方がドライヤーを投げつけた時。 | |
| 利用者から頭突きや噛みつき、髪を引っ張られたりすると、あまりの痛さに声をあげそうになるのですが、そうする事でそれが刺激となり、行動が強化されてはいけないと思いひたすら我慢している。 | |
| 突然暴力を振るわれた時は怒りたくなる。その時は他の職員に対応をかわってもらう。 | |
| 夜間対応 | 夜勤で朝1人の時に利用者が他者と喧嘩をしたり、注意しても大きな声で威嚇して不穏がおさまらない時。 |
| 夜間大きな声で叫ばれる時に、他の方が起きてしまうので困る | |
| なかなか眠れずようやく眠られた直後に別の利用者様が起きられて大きな声を出された時。起きた方は睡眠時間もしっかり取れた後だから仕方ないと思い少しでも他の方の睡眠確保出来るようにしたが何人かは起きられてしまった。他の利用者様には申し訳ない気持ちになった。 | |
| 通所利用者の 家族対応 | 登所時に職員の出迎えがないと怒られる。他の利用者の支援中と説明しても、「他の利用者はどうでもいい。自分の息子を優先しろ」と言われる。 |
| 登所時間や退所時間に時間通りに来てもらえない。時間通りに来て欲しい旨を伝えると、施設は利用者の要望通りに受け入れるのが当然ということを言われる。 | |
| 通所利用で帰宅後に利用者が不穏になった場合、施設側に全て責任を押し付け、夜間に電話で支援内容の説明と謝罪を要求してくる。 | |
| マインドセット | 怒りたくなった時は、自分は何のためにここにいるのかを思い返している。そのうちに穏やかな気持ちに戻れる。 |
| 何度も同じことを話す利用者にイライラすることがあるが、できる限り返答するよう心がけている。 | |
| 支援が上手くいかない時に苛立つ事もありますが、すぐに反省して気持ちを切り替える事にする。 | |
| 怒りたくなったことはないが、拘りのある利用者の行動に対しては、自分に心の余裕があるかないかで、冷たい対応をしてしまうこともあると思う。 |
日本では少子化対策だけではなく、障がいをもつ幼児・児童への支援や教育のあり方の見直しを求められています。
これまでは発達支援や体調不良の幼児については、病院やクリニックに外来で診療するという受け身であったのが、今後は医師や医療関係者（看護師、リハビリ、薬剤師、臨床心理士）やソーシャルワーカーなどの福祉関係者がチームを組んで、保育園だけでなく、未就学児に対して出向いてフォローしていく体制になっていくとのことです。地方自治体や民間支援団体で取り組まれているケースがありますが、各職種がどうしても寄せ集めになってしまうことが多いようです。医療・介護・障害福祉などに強みをもつ同一法人が各職種のフォロー・連携できる体制を整備することで障がいを含めた子育て支援のあり方が変わっていくことが想定されます。
日本では障害のある人に対して障害の状態等に応じた教育が受けられるよう、特別支援学校や小・中学校の特別学級や通級などで障害に配慮した教科書や施設で指導と支援を行ってきましたが、2022年9月9日に障害者権利委員会の総括所見の第24条「教育」で特別支援教育に対する改善勧告が示されました。
改善内容としては、障害の有無にかかわらず同じ場で学ぶ環境と教育、指導を提供する”インクルーシブ教育”の導入の検討です。現在の欧米諸国の教育現場では、障がいをもつ児童も健常児と一緒に行なっており、日本のような障がいをもつ児童に対して区別するという教育養護学校という概念自体が世界の教育現場の方針とは異なっているとの指摘です。
インクルーシブ教育の導入は、幼児保育の段階から障がいのある児童と共に生活するという段階にきているので今後は保育現場でも多様性の受け入れが求められてくると思われます。
表5 障害者権利委員会からの改善勧告内容
| 改善勧告内容 | |
| a | 国の教育政策、法律及び行政上の取り決めの中で、分離特別教育を終わせることを目的として、障害のある子どもが障害者を包容する教育（インクルーシブ教育）を受ける権利があることを認めること。また、明確な目標、期間及び十分な予算を伴い、全ての障害のある生徒にあらゆる教育段階において必要とされる合理的配慮及び一人一人に、彼らが必要とする支援が提供されることを確保するために、質の高い障害者を包容する教育（インクルーシブ教育）に関する国家の行動計画を採択すること。 |
| b | 全ての障害のある子どもに対して通常の学校に通学（就学）できることを確保すること。また、通常の学校が障害のある生徒に対しての通学拒否が認められないことを確保するための「非拒否」条項及び政策を策定すること、及び特別学級に関する政府の通知を撤回すること。 |
| c | 全ての障害のある子どもに対して、個別の教育要求を満たし、障害者を包容する教育（インクルーシブ教育）を確保するために合理的配慮を保障すること。 |
| d | 通常教育の教員及び教員以外の教育職員に、障害者を包容する教育（インクルーシブ教育）に関する研修を確保し、障害の人権モデルに関する意識を向上させること。 |
| e | 点字、「わかりやすい版（Easy Read）」、ろう児のための手話言語教育等、通常の教育環境における補助的及び代替的な意思疎通様式及び手段の利用を保障すること。障害者を包容する教育（インクルーシブ教育）環境におけるろう文化を推進し、盲ろう児が、かかる教育を利用する機会を確保すること。 |
| f | 大学入学試験及び学修及び研究過程を含め、高等教育における障害のある学生の障壁を扱った国の包括的政策を策定すること。 |
出所：日本の第1 回政府報告に関する総括所見 日本障害フォーラム（JDF）仮訳（2023年10月）
インクルーシブ教育を実現するには、保育や教育現場の環境整備が必要になってきます。障害に配慮した施設や設備に加えて、特別支援学級や通級などでは個別の指導計画を作成・指導できる教論の充実化が必要になります。学校教諭が不足している現状ではこれらを解決するためにはスクールショーシャルワーカーやカウンセラーを活用するなど多職種が協働して学校組織を構築することが求められます。
監修者
小松 大介
神奈川県出身。東京大学教養学部卒業／総合文化研究科広域科学専攻修了。 人工知能やカオスの分野を手がける。マッキンゼー・アンド・カンパニーのコンサルタントとしてデータベース・マーケティングとビジネス・プロセス・リデザインを専門とした後、（株）メディヴァを創業。取締役就任。 コンサルティング事業部長。200箇所以上のクリニック新規開業・経営支援、300箇以上の病院コンサルティング、50箇所以上の介護施設のコンサルティング経験を生かし、コンサルティング部門のリーダーをつとめる。近年は、病院の経営再生をテーマに、医療機関（大規模病院から中小規模病院、急性期・回復期・療養・精神各種）の再生実務にも取り組んでいる。主な著書に、「診療所経営の教科書」「病院経営の教科書」「医業承継の教科書」（医事新報社）、「医業経営を“最適化“させる38メソッド」（医学通信社）他