精神科領域の最新動向「社会保障審議会 障害者部会」について

2017.01.13 [病院/診療所]

 医療機関チーム  マネジャー    小塚正一

現在、精神科病院を取り巻く状況は大変厳しくなっています。精神科の入院患者数が減少を続けているためです。これは、精神科入院の多数を占める統合失調症において、
①薬が良くなっていること(外来通院で済む。入院となっても短期間で済む)。
②現在の長期入院患者の高齢化が進んでいること(死亡退院が増加している)。
という状況が生じているためです。

ここに以下のような政策の流れも合わさり、今後さらに減少する見込みです。
①長期(1年以上)入院患者の地域移行(退院)を推進する
②新たな長期入院患者の発生を極力抑える

こうした流れの中、平成29年1月6日(金)の社会保障審議会障害者部会(第83回)において、国の基本指針案が示されました。
基本指針には障害福祉サービスや地域生活支援事業の提供体制の確保に係る目標をどのくらいにするかという項目があり、各自治体はこれに即して障害福祉計画を作成することになります。

これを見ると、精神科の入院患者数は今後3年間で最大約4万人減少する目標値となっています。このような数値だけに注目し、慌ててしまいがちですが、本質的な意味合いを考え対応策を検討すべきと思います。

 

精神科の入院患者は高齢化が進んでいることもあり年間22,000名弱(※)の方が亡くなって退院(死亡退院)しています。したがって、H32年度末までの3年間で約4万人の入院患者を減少するという目標の達成はそれほど難しくはないとわかります。
(※)「精神保健福祉資料(630調査) H27暫定値 (個票16)」によれば、平成27年6月退院患者数のうち死亡によるものは、全都道府県合計で1,824名となっている。

基本指針案では精神病床における早期退院率(入院後3か月・6か月・1年の退院率)の目標値も示しています。むしろ精神科病院で問題となるのは、こちらの方だと思います。
新たに1年以上の長期入院になる患者を極力抑えようということであり、約70%の入院患者は3ヶ月以内に退院させようということです。従来の精神科病院の状況を踏まえると、かなり厳しい目標だと思います。病棟においてはこれまでと比べると非常に回転を早くしなければならないということになります。

退院の観点からは、1年以上の長期入院患者の地域移行推進に加え、新規入院患者の早期退院が合わせて求められます。この実現のためには入院時点(できれば入院相談があった時点)から、早期に退院させるためのプランを多職種で検討する必要があります。早期退院の実現のために、各専門家がどのタイミングで具体的にどのような関与をするかという事を検討することが重要なので、そのような場の設定を今から準備する必要があります。

退院後の行き先の問題も生じます。より短期間で適切な退院先を確保する必要がありますので連携関係について、より強固にしなければなりません。

新規入院の観点からは、どんどん落ちていく稼働率に対しての対応が求められます。急性期対応や身体合併症対応など国はいくつかの特定の役割が必要であるとしています(精神科における機能分化です。この内容は別な機会に取り上げたいと思います)。そのような役割を担当する力を付け、地域の精神科医療の枠組みの中で、その役割を確保していく動きが必要となります。具体的には医師を始めとする人材を確保し、自院がその役割を担うという姿勢を手挙げして発信するといった動きが求められます。今回の障害者部会において示された国の基本指針案の主な内容(精神障害関連部分)をまとめてみます。
各施策の「成果目標」が掲げられますが、精神障害に関しては主に以下のように記載されています。
精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築
1. 障害保健福祉圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場の設置
2. 市町村ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場の設置
3. 精神病床における1年以上長期入院患者数(65歳以上、65歳未満)
4. 精神病床における早期退院率(入院後3か月・6か月・1年の退院率)

今後、障害福祉計画に記載される障害福祉サービスの見込量(活動指標)は、この「成果目標」を元に設定されます。
したがって、上記のうち、3.4.について示された数値目標は特に大きな意味を持ちます
「3. 精神病床における1年以上長期入院患者数(65歳以上、65歳未満)」では、地域の精神保健医療福祉体制の基盤を整備することによって、1年以上長期入院患者のうち一定数は地域生活への移行が可能になることから、国が提示する推計式を用いて、平成32年度末の精神病床における1年以上長期入院患者数(65歳以上、65歳 未満)を設定するとされています。
その上で、平成32年度末の精神病床における1年以上長期入院患者数の全国の目標値は、平成26年と比べて3.9 万人から2.8万人減少になる見込みであるとされています。
「4. 精神病床における早期退院率(入院後3か月・6か月・1年の退院率)」では、それぞれの地域における保健・医療・福祉の連携支援体制が強化されることによって、早期退院が可能になることを踏まえて、平成32年度末までに、入院後3か月時点の退院率は69%以上、入院後6か月時点の退院率は84%以上、入院後1年時点の退院率 は90%以上とすることを成果目標(※)として設定するとされています。
※上位10%の都道府県が達成している早期退院率以上を成果目標とする。

今後も精神科関連の動向から目が離せない状況が続きます。