No.006(2005/09/28)

2005.09.28



目次




ご挨拶

朝夕が肌寒い季節となりましたが、皆様はいかがお過ごしでしょうか?
メディヴァ社員もそれぞれの楽しかった夏休みを終え、パワー全開で仕事に取り組んでいます。年末に掛けての大仕事のうちの一つは、用賀アーバンクリニックの分院として世田谷区松原に開設する有床診療所です。コンセプトはホスピスと中間施設。医療機関の機能分化が進む中、「狭間に落ちる」患者さんのお役に立てることを目指しています。特に、ホスピス部門は在宅医療と組み合わせて、「良く生きた人生」の終末期を支援できることを願っています。

(株)メディヴァ 代表取締役  大石佳能子

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メディヴァ・コラム < 有床診療所の役割は終わったか? >

先日、筆者は神戸市の下町にある有床診療所「はやしやまクリニック(希望の家)」を訪問させて頂きました。同クリニックはグループホームとデイサービスを併設した19床の有床診療所で、コンセプトは「ホスピス」です。母体となる「はやしやまクリニック」を13年前に開業した梁先生は、積極的に在宅医療、特に在宅ホスピスに取り組んで来られました。しかし、在宅で看取りまで行うには、痛みによる本人の限界、疲れによる家族の限界があります。
「有床診療所でホスピスを」は、「最期まで在宅で」が無理でも、「できる限りそれに近い形で」と考えた結果のコンセプトだそうです。

はやしやまクリニック(希望の家)は病床部分が19床、うち個室が9床です。施設は梁先生の考え方が上手に反映されていて、非常に落ち着いた、居心地の良い雰囲気に仕上がっていました。筆者が訪れたのは開業後約1年でしたが、廊下の端の大きな窓の横には鈴虫が鳴く虫かごが置かれる一方、病室に必要な清潔感は十分保たれていて、病室でもなく家庭でもない、程よい生活感のある空間となっていました。窓の大きな食堂、図書室、家族室(茶室にもなる)、大風呂のほかに家族風呂、病室の間接照明等、随所に細かい気遣いが見られました。

有床診療所はホスピスベッドが16床、メディカルショートステイ(在宅患者の一時預かり)ベッドが3床あります。一部のベッドは緊急時対応のために空けて置かなくてはいけないため、平均稼動ベッドは15床だそうです。ホスピスベッドはほぼ満床でした。入院経路は、同クリニックの在宅患者だけでなく、周辺病院からの紹介やホームページからの問合せも多いそうです。
差額ベッドは1万円に設定されていますが特に抵抗感はなく、もう少し高くても問題はなかったのではないか、というのが梁先生のコメントでした。一部のガン保険は「緩和ケア病棟に入った場合、ベッド代は払わない」のですが、有床診療所だと法的には「緩和ケア病棟」とならないため支払がされるそうです。このため、患者負担は更に軽減されます。

一方、有床診療所側の収支を見ると、診療報酬が極めて低く設定されていて、病床単価は病院の半分以下となります。病院に存在する緩和ケア病棟の基準も点数も有床診療所には適用されません。平均病床単価が8000円程度(差額を除く)であるなかで、同クリニックの収支は厳しく、有床診療所部分が大きく赤字だそうです。同クリニックの場合は、その赤字を経費削減と在宅・外来患者の増加で補う戦略を立てて活動を開始していました。

経営的に成りたせることさえ可能であれば、患者・入居者の満足度は極めて高く、地域の中で果たす役割も大きいのではないでしょうか。特に重要なポイントは、同クリニックが地域病院からの紹介が多く、地域連携のなかで不可欠なクリニックとして位置付けられていることです。地域医療機関との連携は、「ギブ・アンド・テイク」を基本とし、はやしやまクリニック(希望の家)の場合は、地域病院からホスピス患者や在宅患者を受け入れ、代わりに必要時に地域病院に患者を預け、「ギブ・アンド・テイク」のサイクルを上手に回しているものと思われます。

また患者ニーズの観点で見ると、統計的に「自宅で亡くなりたい」人が70%を占めるにも関わらず、「病院で亡くなる人」が70%を越えています。その理由の一つは、自宅死を支える医療サービスが少ないからですが、有床診療所は患者のニーズに合った小回りの効く医療サービス提供が可能で、家庭と病院の中間のサービスを提供できるのではないか、と思いました。現在、有床診療所は経営的にも厳しく設定され、徐々に閉鎖されていく方向ですが、有床診療所におけるホスピス機能は、見直されてもいいのではないかと思っています。

実は弊社が支援している医療法人でも、有床診療所の開設を計画しています。場所は世田谷区で、長年地域の病院で勤めていた外科の先生が院長となり、近隣の開放型病床を持つ病院で手術を行い、退院後を在宅で看て、必要な場合は有床診療所での看取りをするという、シームレスで多面的な付き合いを患者さんとできるような仕掛けを検討中です。開業は今年度末を計画していますが、また内容・成果についてご報告できる機会があれば幸いです。
同時に、有床診療所における医療体制と診療報酬のあり方についても実体験を交えて、考え方をまとめてみたいと思います。現在、有床診療所は、果たすべき役割が曖昧であること、医療提供体制が病院に比べて緩やかであること(夜間の医師配置が義務つけられていない等)、から機能も診療報酬も限定されています。入院期間は原則48時間を超えてはならない旨(医療法13条)が定められていますし、診療報酬も低く抑えられています。しかしながら、機能が明確であり、医療提供体制も整備されている場合は、地域で果たすべき有用な役割があり、診療報酬もそれに応じて上げても良いのではないか、と考えています。もちろん従来型の有床診療所もあってしかるべきで、どちらを選ぶかは各医療機関に任せれば良いのではないか、と思いますが、いかがでしょうか?

( 代表取締役 大石佳能子 )

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連載開業プロセスと成功するポイント 第6回 「シミュレーションと資金調達」(その1)

前回までのお話までに、先生方の経験やスキルからクリニックのコンセプトを取りまとめ、売りとなる検査や治療を選んだ上で、立地の選定と共にその立地における見込み患者数を予想するところまできました。いよいよ事業計画は佳境に入ります。これまで整理してきた情報を取りまとめ、全体として成り立ちうる事業計画となるかどうかを見極めるために「事業シミュレーション」を行います。

1.シミュレーション
(1)投資計画書
(2)損益計算書(P/L)
(3)貸借対照表(B/S)
(4)キャッシュフロー収支
(5)資金調達と返済計画書
(6)減価償却費計算書

事業シミュレーションを構築するには、まずその構造から理解しないといけません。まずそれぞれの内容から、その後、各書類の相互関係を説明いたします。
今回は、(1)投資計画書、(2)損益計算書(P/L)、(3)貸借対照表(B/S)をご説明させていただきたいと思います。((4)~(6)、そしてこれらの相互関係は、次号にお届けいたします。)

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(1)投資計画書:初期費用を明確にするための計画書
<開業日までにお金としてかかりそうなもの全て> + <運転資金>
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 ・土地
 ・建物(新設は坪70万~、内装は坪40万~)
 ・その他不動産(新築は登録日など、賃貸では保証金や前家賃など)
 ・医療器械(大きいものから、小さいものまでできる限り網羅的に抽出)
 ・家具、備品(ベッド、TVや棚、ソファなど)
 ・医師会入会金(東京は100万ほど、近畿圏では400-600万など、)
 ・薬、医療材料の在庫(院内薬局で500万~、院外だと万~)
 ・運転資金(無収入で3ヶ月、ある程度の収入で1年保つ金額)

診療科目によって差は大きいですが、一般内科のテナント開業であれば全体で7000万くらいが目途になります。

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(2)損益計算書(P/L):
<売上>と<費用>から利益金額を確定する、最も基本となる帳票です
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売上は、患者単価×患者数で計算されますし、費用は人件費や薬剤、医材などを積み上げて算出します。このとき必ず単年度ではなく複数年度で患者数とスタッフ数を徐々に増やすような内容で設計してみます。私ども経験では、クリニックは初年度はギリギリ黒字か赤字、3年目くらいから安定した患者数になってくることが多いようです。

 <売上>
 ・外来 (外来患者数×外来単価、外来単価は疾病ごとに算出)
 ・入院 (病床数×病床利用率×入院単価、入院単価は疾病ごとに算出)
 ・在宅 (在宅登録患者数×在宅患者単価、在宅は月ごとの算定が一般的)
 ・健康診断(健康診断利用者数×健康診断単価、健診単価は検査項目による)
 ・自由診療(美容系、代替医療系、差額ベッドなど)

 <費用>
 ・人件費 (スタッフ数×給与単価、スタッフ数は診療内容や時間による)
 ・薬剤・材料費(内科では、院内薬局なら約25%、院外なら約7-8%)
 ・リース料 (リース対象医療機器の総額×1.8-1.9%×12ヶ月が平均的)
 ・減価償却費 (購入項目ごとに法定で償却法が決まっている)
 ・賃料 (家賃、駐車場代など)
 ・水道光熱費 (月3万程度、ただしMRI、CTなどがあれば高額になる)
 ・外注委託費 (臨床検査、廃棄物、ホルター解析、経理・労務など)
 ・雑費

基本的なものは資料などを参考に、おそらく先生ご自身でシミュレーションすることができるはずです。ここで重要なのは、単に利益の試算を見るだけではなく、ご自分のやりたいと思う医療がどんな収支構造になっているのか理解することです。診療報酬の設定においては、何をどうひっくり返しても採算をとれない医療行為もありますし、逆に少しのコストでより高い売上を上げられそうな医療行為もあります。必要以上に高い利益を上げる必要はありませんが、少なくとも経営を維持し生活を維持できるような構造をもった事業を目指して頂くべきだと思います。

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(3)貸借対照表(B/S):
貸借対照表は、先生方のお持ちの資産構成を表すものです
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損益計算書が一定期間の活動(動的側面)を表す一方で、貸借対照表はある時点での事業の姿(静的側面)を見るのに役立ちます。実は開業時には、貸借対照表まで意識する必要はあまり無いのですが、経営を続けるうちに医療法人化し、法人としての安定性や不況に耐える力などを見る上では重要な帳票となります。

資産は、必ずそれを手に入れるための元手があるはずで、その意味において、「資産=負債+資本」となることが絶対のルールになります。

   <資産>       <負債>      <資本>
・ 土地、建物、器械 
・ 現金、預金      =  借入金   +  出資金 
・ 有価証券など 
            

次回は、(4)キャッシュフロー収支、(5)資金調達と返済計画書、(6)減価償却費計算書についてのご説明と、これら帳簿類の関係性や重要性について述べさせていただきたいと思います。

( 取締役 コンサルティング事業担当 小松大介 )

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マーケティング手法でクリニックを考える

私は長年、コンシューマーマーケティングの世界に身をおいてきました。類似商品が星の数ほどある世界。この中でヒット商品を生むためには、まず、商品の価値構造が明確であることが重要だと考えます。

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◆ 選ばれるクリニックの「キャラクター」
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たとえば今私が手にしている発泡酒、サントリー「ダイエット」。酵母エキス製法、アルコール分3.5%、カロリー50%、糖質70%、プリン体50%カットなどと記してあります。この商品を規定する規格はきっと事細かに決められていることでしょう。しかし、一般の消費者にそれをすべて伝え、理解してもらうことは到底不可能です。私たちの「ダイエット」への理解は、カロリーを気にしないでガブガブ飲める、のど越しのよい発泡酒、さらにいえばプリン体という悪者が少なくて安心、といったところです。私たちは店頭で「ダイエット」をみると(細かい規格はみなくとも)「スカッとガブガブのめる軽いお酒!」と想起して、レジへ持っていきます。
ダイエットは規格がもたらす商品の「ありがたみ」を明確に伝え、「ダイエット」というネーミングのもと、そのありがたみを「キャラクター」に昇華しているのです。規格→ベネフィット→キャラクターという商品価値の構造が一直線に出来上がっています。大部分の生活者は商品の細かい規格はさておき、その商品・ブランドがもたらすであろうベネフィット(ありがたみ)やその商品・ブランドのもつイメージ(キャラクター:トヨタであれば誠実で安心して乗れそうとか、BMWであれば愉快・快適に走れそうなど)を拠り所に商品やサービスを選びます。

近年、クリニックの数が増える中、生活者は同じような視点でクリニックを峻別しているのではないでしょうか?一昔前、クリニックは生活圏に一つ、私たちは必然に応じて通っていました。しかし、現在私の家の近所を見回すと、内科クリニックは徒歩15分県圏内に3件。私たちは「選んで」クリニックを決めています。

私たちがクリニックを選ぶポイントは何でしょう?「キレイで設備が整っている」、「家から近い」、「遅くまでやっている」、、、。用賀アーバンクリニックなどで患者さまに来院動機を尋ねると、こんな意見が多く聞かれます。しかし、キレイで設備が整った比較的遅くまで診察するクリニックは用賀エリアに他に何件もあるでしょう。一体何が彼らにこのクリニックを選ばせているのでしょう?もっとつっこんで動機を尋ねると「先生と話しやすい」、「こっちの目線で話を聞いてくれる」、「スタッフが親切」などの話が聞かれます。しかし、彼らが診察を受ける時間は7~10分程度。別に先生やスタッフと長々と話し込んだり、特別なやり取りをしているわけでもありません。ここでもう一歩踏み込んで訊ねると「結局のところ、このクリニックは自分に合うんだ」というような、ブレイクダウンしにくい「相性」のような話が多く確認されます。

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◆ クリニックを創ること、それは先生の「思い」をかたちにすること
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私の推察ですが、きっとクリニックの志がキャラクターとして彼らに伝わっているのだと考えます。待合室の雰囲気、スタッフの対応、先生の話し方、クリニックのロゴマークなど、いろいろな要素が複合されて醸成されるクリニックの雰囲気が、「合う」から来院し続けているのでしょう。
  クリニックを創ること、それは先生の「思い」をかたちにすることにほかなりません。こんな患者さんにこんな医療を提供したいという先生の開院に向けての志や今までの経験、趣味、好みが凝縮した空間がクリニックです。クリニックは先生のキャラクターそのものといえるでしょう。しかし、それは患者に伝わらなければ、「空回り」になってしまいます。患者に「キャラクター」が伝わるクリニックを作るためには、キャラクターが患者にとってのベネフィット(ありがたみ)に翻訳され、それを遂行するための環境・設備・スタッフ(規格)がそろい、クリニックを訪れる患者にクリニックの良さを雰囲気として感じてもらえる価値構造の整備が重要と考えます。

商品のコミュニケーション戦略を考えるとき、「差別性、優位性、説得性、市場性」という判断基準を用います。この基準がクリニックの打ち出しを考える一助になると思います。

◆ 差別性:他と比べて"違うか"?
◆ 優位性:その違いは他と比べて"良い"か?
◆ 説得性:良さを生活者(患者)に対し、"説得できる"か?
◆ 市場性:マーケットボリュームは"確保できる"か?

少し前に「アパガード」という歯磨き粉が一世を風靡しました。この商品は他と圧倒的に違っていました。価格は歯磨き粉にしては非常に高く、歯を白くするといいます。こんな商品は他にありません。市場性は「?」でしたが、「芸能人は白い歯が命」という広告は見事に高機能歯磨き粉という市場を創出しました。しかし、大手歯磨き粉メーカーがこの市場に参入すると瞬く間に勢いを失ってしまいました。"差別性"だけに立脚し、テレビCMというパワーマーケティングで市場を創出しましたが、本来的な"優位性"(横並び商品があっても尚選ばれる良さ)と"説得性"(なるほどこの商品は本物だとうならせるような理由)がなかったため、大手の参入に対して防御の手立てを持たなかったのです。

同様に激戦区にクリニックを開院する場合、他と「違う」ことは非常に重要です。違いがなければ存在自体を認知されない恐れすらあります。しかし、ただ違うだけではすぐに生活者は関心を失ってしまいます。本来的な良さ(優位性)、良さを納得させるもの(説得性)を持っていないと長続きしないのです。
そして、それらの差別性・優位性・説得性の源にある「思い・志」が多数の人に受け入れられる市場性をもったものなのかの検証も必要です。

クリニックの患者さまへの聞き取り調査をした際、「だってこんなクリニック、他にないわよ」という患者さんの声を何度かいただきました。患者さまに差別性が伝わっているのです。その理由を尋ねると、ある人は「先生に話がしやすい」と答え、別の人は「待合室が気に入っている。お水がおいてあったりして寛げる」と答えてくれました。クリニックの思い(キャラクター)がきちんと患者さんにとってのありがたみとして、「このクリニックは違う」といメッセージになっているのです。こういうクリニックはとても盛況です。

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◆ マーケティングは恋愛戦略?!
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マーケティングの起源は軍事戦略にあります。しかし私はもう少し色っぽく(?)恋愛に重ね合わせてみます。人を好きになると、人にその思いを伝えること、好きになった相手を振り向かせることに大きなエネルギーを投じるでしょう。様々な策を練る人も多いと思います。いろんな勝ちパターンがあるでしょうが、まず自身の良さ・魅力を相手に上手に伝えることが王道です。そのための手段として、様々な「場」やプレゼント、メールなどを駆使します。
ではクリニックを人々に伝える場合はどうでしょう?やはり良さはなにか?を考え、それをどう相手に伝え、どうやってその他大勢にうもれない印象を獲得するか?を考え、各種マーケティングを活用します。

マーケティングというと何か特別なもののようですが、非常にシンプルで、根源的な人間の意識に響かせることが重要なのだと思います。だからこそ、悩ましく奥が深いものだと考えています。

(コンサルタント 加藤 由紀子)

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株)メディヴァ 開業支援・経営支援のご案内

■ 開業支援情報

開業ステップ、事例、物件情報等に関しては、メディヴァの開業支援
HPをご覧下さい。 → http://www.plata-net.com/ppm/

■ 10月 1日(土) 開業支援・経営支援セミナー in 名古屋

「民間医局」で知られる(株)メディカル・プリンシプル社様とご一緒に、「クリニック開業・経営セミナー」を開催いたします。新規クリニック(診療所)を立ち上げようと考えている先生方や、既にクリニックを経営されている先生方を対象に、新規開業プロセスや経営・運営管理のポイントについて、コンサルタントと会計士が分かりやすく説明いたします。

◆ 開業支援・経営支援セミナー in 名古屋

◆ 日時: 2005年 10月 1日(土) 14:00 ~ 17:00

◆ 会場 名古屋大同生命ビル6F A会議場

◆ プログラム(詳細以下)
― 第一部 新規開業のプロセスと成功のポイント
― 第二部 開業後の経営・運営管理のポイント

◆ ご参加方法:下記のいずれかへお申し込み、お問合せください
・メール:support@mediva.co.jp
・お電話:03-3709-2992
・担当:提橋(さげはし)

◆ 参加費:無料

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第1部 新規開業のプロセスと成功のポイント
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◆「患者に喜ばれ」、「成功する」開業に向けて ・・・ 14:00-14:50
講師:(株)メディヴァ 代表取締役 大石佳能子
- 開業準備の流れ・ポイント
- 事業計画書の考え方、開業資金の調達と運用

◆ 自己資金の充実と開業スキルの向上施策のご提案 ・・・ 14:50-15:05
講師:(株)メディカルプリンシプル社
- 自己資金を充実させる非常勤勤務のあり方
- 開業スキルを補填させる開業前研修

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第2部 開業後の経営・運営管理のポイント
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◆ お金の流れから見た効率的な運営管理 ・・・ 15:15-15:55
講師:(株)関会計 代表取締役 / 公認会計士・税理士 宮城秀敏

- 開業医が注目すべき財務諸表と決算書の見方
- クリニックが見逃しがちな税金の知識

◆ 経営で「成功」する経営管理のあり方 ・・・ 15:55-16:35

講師:(株)メディヴァ 取締役・コンサルティング事業部長 小松大介

- 「成功」したクリニックが実施したこと
- 年次、月次、日次でチェックすべき経営数値

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第3部 質疑応答
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メディヴァの最新情報

─ Medi-wa 試験運用開始 (6/16)
http://mediwa.jp/
(*下記コンテンツを参照)

─ 経済産業省"平成17年度「サービス産業創出支援事業」"採択 (7/ 1)
http://www.meti.go.jp/press/20050701004/20050701004.html

1年間にわたって医療機関・福祉機関をサポートする4つの事業を試験運用。
来春2月に結果報告。結果の出た事業については、順次事業化予定。
 ・疾病予防:栄養士派遣型疾病管理事業の創出((株)オムロンヘルスケアと提携)
 ・介護予防:介護予防プログラム提供事業の創出((株)ルネサンスと提携)
 ・メディカルコンセルジュ:クリニック向け地域連携室サービスの提供
 ・経営管理:PPM(クリニック経営管理)のセンター化と高度化を実施
 ─ 岐阜信金様に市場調査サービスを提供 (8/18)
http://release.nikkei.co.jp/detail.cfm?relID=108121&lindID=1

 ─ 医療法人社団レニア会様の不妊治療クリニック開設blogをスタート(9/ 9)
   http://womensclinic.blog23.fc2.com/

 ─ 監訳出版(日本医療企画)
『悲しみを思い出に─大切な人を亡くした心の痛みを乗り越えるために─』
http://www.jmp.co.jp/useful/692.html

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Medi-wa(メディ輪) 試験運用開始

Medi-wa(メディ輪) 試験運用開始

メディヴァでは、2005年6月16日より、医療SNS(ソーシャルネットワーキングサービス)[Medi-wa(メディ輪)]のベータ版の提供を開始しました。Medi-waは医療に関わる"人"と"情報"のつながりを変えていくための、試験的なプロジェクトとして開始しています。コミュニティやアクセスログ、日記・ブログのインポート、掲示板などといったSNS基本機能に加え、医療ニュースや医薬品情報の検索機能を提供しています。

http://mediwa.jp/
  ⇒Medi-waに参加をご希望の方は、
      ○氏名:
      ○所属:
      ○メールアドレス:
    をご記入の上、info@mediwa.jpまでメールをお送りください。

【SNSとは??】
SNSとは、ソーシャルネットワーキングサービス(Social Networking Service)もしくはソーシャルネットワーキングサイト(Social Networking Site)の略で、米国googleのOrkutというサービスをきっかけに、爆発的な勢いで世界中に広がりました。
会員制のコミュニティ型のWebサイトで、基本は既存の参加者からの招待がないと参加できないシステムになっています。招待制と友人一覧機能により、実際の繋がりに基づく信頼感があり、従来までのインターネットの掲示板などと比較して、実名性が高く、また情報の質が高いため、ブログと共に、近年非常に注目が高まっているサービスです。

【参考】
総務省 ブログ・SNS(ソーシャルネットワーキングサイト)の現状分析及び将来予測
http://www.soumu.go.jp/s-news/2005/050517_3.html 

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編集後記

今回、有床診療所やホスピスのお話をさせていただきました。「治らない患者さんのケア」、「大切な人を亡くした後の家族のケア」は個人的にも取り組んでいきたいテーマで、私事で恐縮ですが夏休み明けに『悲しみを思い出に』(日本医療企画)という本を監訳出版させて頂きました。米国には「死生学」という学問があり、死に対する考え方や、死に遭遇した人の心のケアが研究され、病院やホスピスで実践されています。従来、日本の医療界では、「死なないようにすること」が重要で、患者家族のその後の心のケアは余り対象となっていなかったと思います。ただ、今後患者さん(と家族)の視点に立った医療を行なうためには、「死生学」的取り組みも検討すべきではないでしょうか。

『悲しみを思い出に』は、日系人のギルバート慧さんという方によって書かれ、宗教色が殆ど無く、「死に遭遇したときの対処方法」のような実践的な内容となっています。911事件の時に米国赤十字協会により犠牲者遺族に配布されたとも聞きました。ご興味があれば、是非お手に取って頂ければ幸いです。

(大石)

 ◆ 監訳出版(日本医療企画)
『悲しみを思い出に─大切な人を亡くした心の痛みを乗り越えるために─』
http://www.jmp.co.jp/useful/692.html

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